Concorso letterario “Inchiostro a volontà” - ottava edizione “Grazie di non farmi partecipe”
MODULO DI PARTECIPAZIONE
TUTTI I CAMPI SONO OBBLIGATORI

La/Il sottoscritta/o ..........................................................................................................................................
(cognome nome)

(compilare l'opzione corrispondente alla propria attività)
· studente iscritto all'Università di Pavia presso la facoltà di
…............................................................................................................................................
corso di laurea.......................................................................................................................
n° matricola....................

· ricercatore / dottorando / specializzando presso la facoltà di ................................................................................................................................................

indirizzo ..................................................................................................................................
indirizzo e-mail .......................................................................................................................
cell. ........................................
presenta al concorso il testo dal TITOLO: ................................................................................................................................................

Il sottoscritto dichiara che l'elaborato presentato è inedito e mai premiato in altri concorsi. Dichiara inoltre di conoscere le norme che regolano il concorso e di accettarle incondizionatamente. In particolare è a  conoscenza che il  materiale  presentato  non  verrà  restituito  e  potrà  essere  utilizzato  dagli organizzatori per la pubblicazione, col solo obbligo di citare il nome dell'autore, senza alcun diritto a compensi da parte dello stesso. 
Pavia, il ......................................  
In fede

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